PYTANIA I ODPOWIEDZI
Metotreksat i nie tylko w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) – poradnik dla pacjentów w pytaniach i odpowiedziach
RZS to choroba zapalna, dotycząca przede wszystkim stawów, ale nie tylko. Zaczyna się często u osób w sile wieku, po 30. roku życia. Nie należy jej mylić z chorobą zwyrodnieniową stawów („artretyzm”), która zwykle zaczyna się później, po 50. roku życia, i która ma zupełnie inne przyczyny oraz przebieg. Istnieje jeszcze jedna, dziś rzadka choroba, o podobnej nazwie – gorączka reumatyczna. Jest ona powikłaniem zakażenia bakteriami paciorkowca i też nie należy jej mylić z RZS. Warto dodać, że przechorowanie gorączki reumatycznej w dzieciństwie nie ma wpływu na wystąpienie RZS w późniejszym wieku.
Jeszcze inną, częstą przyczyną bólu stawów jest zapalenie wywołane przez kryształy kwasu moczowego. W tej chorobie, zwanej dną moczanową (dawniej „podagrą”) dochodzi do bolesnego obrzęku i zaczerwienienia skóry pojedynczych stawów, często w obrębie dużego palca stopy. Choroba ta spowodowana jest nieprawidłowym metabolizmem rozmaitych
związków, obecnych w diecie (szkodzi np. mięso, alkohol, fruktoza zawarta w słodyczach).
RZS nie jest spowodowane urazami mechanicznymi, ciężką pracą fizyczną ani życiem w chłodzie i wilgoci. Przyczyna tej choroby leży w układzie odpornościowym (immunologicznym), który w pewnym momencie życia zaczyna nieprawidłowo funkcjonować. Układ odpornościowy osób chorych na RZS błędnie rozpoznaje elementy własnych stawów, a w miarę rozwoju choroby, także innych narządów, jako obce i próbuje z nimi walczyć, przede wszystkim poprzez stan zapalny. Dlatego RZS nazywamy „chorobą autoimmunologiczną” albo „autoimmunizacyjną”.
Tego do końca nie wiemy. Do rozwoju RZS predysponują czynniki genetyczne. W listopadzie 2022 r. opublikowano w Nature Genetics pracę, w której zidentyfikowano aż 124 geny potencjalnie związane z RZS; aktualnie (2024) w Łodzi pracuje zespół badaczy, zajmujący się tym zagadnieniem z dużymi sukcesami. Obecnie dostępne badania obejmują
markery HLA-DR1 i HLA-DR4. O więcej szczegółów najlepiej zapytać swojego lekarza. Testy genetyczne mogą być istotne dla pacjentek i pacjentów planujących potomstwo.
Mniej ważne są czynniki zewnętrzne, które uważane są nie tyle za przyczynę, co za wyzwalacze choroby. Kiedyś sądzono, że do zachorowania przyczyniają się zakażenia, ale nie znaleziono konkretnego wirusa czy bakterii, odpowiedzialnej za tę chorobę. Stwierdzono natomiast, że palenie tytoniu przyspiesza ujawnienie się klinicznych objawów RZS oraz pogarsza jego przebieg. Poza tym, nie wykazano, aby jakiekolwiek inne czynniki związane ze stylem i warunkami życia, szczepieniami, lekami, stresem, czy też narażeniem zawodowym, miały znaczenie.
Kobiety chorują częściej od mężczyzn. Stosunek płci wynosi około 3:1.
Początkowe objawy choroby mogą być różne (bóle stawów, obrzęk jednego lub kilku stawów, ogólne złe samopoczucie itp.). W typowych przypadkach, objawy wczesnego RZS to symetryczne zapalenie małych stawów rąk i stóp, o największym nasileniu w godzinach porannych, z towarzyszącą poranną sztywnością stawów, trwającą dłużej niż 30 minut. W ciągu dnia objawy zmniejszają się wraz z aktywnością fizyczną.
Poza bólem i obrzękiem stawów może wystąpić uczucie zmęczenia, brak apetytu, stany podgorączkowe; w przypadku dłużej trwającej choroby mogą pojawić się bolesne, podskórne zgrubienia (tzw. guzki reumatoidalne). U kilku procent pacjentów zdarza się niedokrwistość, niekiedy objawy związane z suchością śluzówek, w tym oka i jamy ustnej (jest to
tzw. zespół Sjögrena), czasami choroba Hashimoto (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, prowadzące do jej niedoczynności) oraz zespół cieśni nadgarstka. Inne objawy, jak stany zapalne gałki ocznej, nerwów obwodowych, płuc, przewodu pokarmowego, nerek, naczyń występują rzadko – u mniej niż 1 chorego na 100.
- od palca drugiego do palca piątego (ręka) oraz
- od palca pierwszego do piątego (stopa).
- morfologia,
- oznaczenie wskaźnika OB,
- oznaczenie stężenia CRP,
- oznaczenie czynnika reumatoidalnego (RF),
- badanie tzw. przeciwciał przeciw cytrulinowanym peptydom(często stosowane skróty: aCCP, anty-CCP, ACPA).
Na wczesnym etapie choroby stan zapalny toczy się co prawda w obrębie stawów, ale w tkankach miękkich, dlatego najlepszym wstępnym badaniem obrazowym będzie USG. Zmiany w obrębie układu kostnego, które widać w badaniu RTG, pojawiają się dopiero później i na początku choroby zwykle nie da się ich rozpoznać.
Badanie USG i badanie rezonansu magnetycznego (MRI) umożliwiają wczesne wykrywanie nadżerek w stawach i ocenę tkanek miękkich, a w przypadku USG z funkcją Dopplera – także ocenę nasilenia stanu zapalnego. Najnowsze aparaty USG pozwalają też wykryć ewentualne złogi kryształów w stawach (nie jest to typowe dla RZS, ale dla innych chorób wywołujących zapalenie stawów, jak dna moczanowa). MRI jest najlepszą, ale najdroższą metodą obrazowania.
W trakcie leczenia RZS, reumatolog zleca co pewien czas badania obrazowe, kierując się objawami i przebiegiem RZS.
RZS jest chorobą przewlekłą i trwa do końca życia. Nie potrafimy jej wyleczyć, ale możemy bardzo skutecznie zatrzymywać jej postęp i łagodzić, a często całkiem usuwać objawy.
Lekarz prowadzący pacjenta regularnie ocenia aktywność choroby na podstawie objawów i wyników badań, aby odpowiednio dostosować leczenie. Celem terapii jest doprowadzenie do niskiej aktywności RZS, a najlepiej do tzw. remisji, czyli stanu, w którym pacjent nie ma dolegliwości, a wyniki badań są prawidłowe lub bliskie prawidłowym. Możliwa jest wtedy normalna aktywność zawodowa i normalne codzienne funkcjonowanie, oczywiście z pewnymi ograniczeniami, najczęściej wynikającymi ze stosowanych leków (rezygnacja z nikotyny i alkoholu, zapobieganie
zajściu w ciążę, ćwiczenia rehabilitacyjne).
Dzisiejsze możliwości leczenia RZS pozwalają na osiągnięcie stanu remisji lub niskiej aktywności choroby u większości pacjentów – pod warunkiem przestrzegania zaleceń lekarza.
Skuteczność leczenia sprawdza się co 3 miesiące za pomocą tzw. wskaźników aktywności choroby. Aby je obliczyć, bierze się pod uwagę liczbę stawów bolesnych i obrzękniętych, ocenę dolegliwości związanych z chorobą przez pacjenta oraz wyniki badań laboratoryjnych. U chorych z utrzymującą się przez dłuższy czas niską aktywnością choroby lub
w okresie remisji, wystarczy ocena co 6 miesięcy. Działania niepożądane leków monitoruje się na bieżąco podczas każdej wizyty chorego w poradni.
W miarę upływu czasu, szczególnie u pacjentów z wysoką aktywnością RZS, dochodzi do zmian chorobowych poza samymi stawami. Może to wynikać z postępu choroby, ale także może być skutkiem leczenia glikokortykoidami („sterydy” – leki o silnym działaniu przeciwzapalnym, uzyskanym kosztem dużej ingerencji w układ hormonalny, co wiąże się z poważnymi działaniami niepożądanymi po dłuższym stosowaniu). Przyjmując glikokortykoidy w małej dawce lub krótko (np. przez miesiąc), nie trzeba się obawiać opisanych skutków ubocznych. Nawet bardzo wysokie dawki glikokortykoidów, ale stosowane tylko przez kilka dni, nie spowodują problemów. Najlepiej zapytać o to swojego lekarza.
Najważniejsze objawy pozastawowe to:
- przyspieszona miażdżyca i jej skutki (zawał serca, zapalenie mięśnia sercowego, uszkodzenie zastawek serca, udar mózgu)
- zespół suchości (suchość w jamie ustnej, uczucie piasku pod powiekami itp.)
- tzw. śródmiąższowa choroba płuc
- uszkodzenie nerek,
- uszkodzenie narządu wzroku,
- niedokrwistość,
- zwiększona krzepliwość krwi i jej powikłania,
- osteoporoza,
- osłabienie, bóle i zaniki mięśni wskutek unikania ruchu,
- uczucie zmęczenia, depresja, stany lękowe.
Oczywiście nie wszystkie opisane komplikacje muszą się pojawić, jednak w miarę trwania choroby niektóre na pewno wystąpią. Aby opóźnić wystąpienie zmian pozastawowych lub je złagodzić, niezbędne jest leczenie lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh). Same leki przeciwzapalne i przeciwbólowe nie wystarczą. Nie wykazano również skuteczności leków ziołowych ani zabiegów medycyny alternatywnej.
Na leczenie RZS składa się leczenie farmakologiczne oraz rehabilitacja.
Leczenie farmakologiczne składa się z leczenia przyczynowego oraz objawowego.
Leki objawowe łagodzą stan zapalny i towarzyszący mu ból, ale nie hamują postępu choroby i procesu niszczenia stawów. Należą tutaj:
- glikokortykoidy („sterydy” – leki o silnym działaniu przeciwzapalnym, uzyskanym kosztem poważnej ingerencji w układ hormonalny); przykładem może być metyloprednizolon,
- niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ, po ang. NSAIDs); przykłady to ibuprofen, ketoprofen, naproksen, nimesulid, diklofenak, etorykoksyb; leki te wywierają także działanie przeciwbólowe
- leki tylko przeciwbólowe (np. paracetamol, metamizol, tramadol)
Leki przyczynowe modyfikują przebieg choroby i często określamy je skrótem LMPCh. Działają one wolniej, prowadzą jednak do znacznego zmniejszenia lub całkowitego ustąpienia dolegliwości. Najważniejsze jest to, że hamują postęp RZS, a często prowadzą do remisji. Stosowanie LMPCh zmniejsza ryzyko zmian pozastawowych i powikłań RZS, takich jak zawał serca, udar mózgu czy śródmiąższowa choroba płuc. Wykazano, że podstawowy lek z tej grupy – metotreksat – nie tylko znacznie obniża to ryzyko, ale także wydłuża życie pacjentów z RZS. Do LMPCh zaliczamy:
- leki klasyczne (metotreksat i rzadziej stosowane: leflunomid, hydroksychlorochina i sulfasalazyna),
- tzw. syntetyczne leki celowane (leki hamujące pewne enzymy w komórkach; należą tu m.in. tofacytynib, barycytynib, upadacytynib),
- leki biologiczne (specjalnie spreparowane cząsteczki białkowe, wytwarzane za pomocą zaawansowanej biotechnologii; przykłady to infliksymab, adalimumab, etanercept, certolizumab, rytuksymab, golimumab).
Bardzo ważne jest, aby rozpocząć przyjmowanie leków modyfikujących przebieg choroby w ciągu 6-12 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów. Ten okres to tzw. okno terapeutyczne. Jeśli z niego skorzystamy, mamy bardzo duże szanse na osiągnięcie remisji. Gdy będziemy z tym zwlekać, np. odkładając termin pierwszej wizyty u lekarza „bo są wakacje” lub z innego powodu, rokowanie będzie gorsze i trudniej będzie zatrzymać chorobę.
Warto wiedzieć, że polscy pacjenci otrzymują pierwsze LMPCh średnio po 35 tygodniach od początku objawów! Przekłada się to na cięższy przebieg RZS, szybszą niepełnosprawność i krótsze życie.
Rehabilitacja to przede wszystkim ćwiczenia i masaże. Inne zabiegi (laseroterapia, jonoforeza, pole magnetyczne itp.) nie mają udowodnionego działania leczniczego.
Glikokortykoidy, potocznie zwane „sterydami”, to syntetyczne leki naśladujące działanie hormonu nadnerczy – kortyzolu. Wydziela się on w dużej ilości w sytuacjach stresu i zagrożenia – jest to element mechanizmu „walcz lub uciekaj”, współdziałający z adrenaliną. Podnosi ciśnienie, zwiększa stężenie glukozy, zwiększa krzepliwość krwi, zmniejsza utratę wody i soli oraz szybko i silnie działa przeciwzapalnie. Odbywa się to kosztem osłabienia odporności na zakażenia, ale w momencie zagrożenia życia nie to jest przecież najważniejsze.
Kiedy stosujemy „sterydy”, to tak naprawdę zależy nam na ich działaniu przeciwzapalnym, cała reszta to niepotrzebny bagaż, który przekłada się na działania niepożądane. Dlatego leki z tej grupy są nieocenione w krótkotrwałej terapii, gdy trzeba opanować ostry stan zapalny, jednak im krócej je bierzemy, tym lepiej. W RZS mamy obecnie wiele leków z grupy NLPZ (niesterydowe leki przeciwzapalne, jak diklofenak, ketoprofen czy etorykoksyb), które wystarczają do łagodzenia stanu zapalnego po stłumieniu zaostrzenia choroby, a potem zaczynają działać LMPCh.
Podsumowując: „sterydy” tak, ale możliwie krótko. W przypadku wątpliwości, należy zaufać lekarzowi, w razie potrzeby przedstawiając mu swoje obawy (np. po przeczytaniu postów na forum pacjenckim).
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi wszystkich międzynarodowych towarzystw medycznych, w RZS lekiem pierwszego wyboru (z grupy LMPCh) jest metotreksat. Lek ten początkowo był stosowany wyłącznie w onkologii. Dopiero po latach okazało się, że podawany w chorobach autoimmunologicznych w bardzo małych dawkach skutecznie reguluje pracę układu odpornościowego, przywracając mu poprawne funkcjonowanie.
Musimy tu rozróżnić metotreksat w dawkach przeciwnowotworowych („chemia”) i metotreksat w dawkach immunomodulujących. To dwie zupełnie inne sytuacje.
W pierwszej, np. w leczeniu białaczki, pacjent w ciągu jednej doby może otrzymać nawet 5 gramów (czyli 5000 mg) metotreksatu. Lek zabija wtedy komórki nowotworowe (działa cytotoksycznie), ale w takim stężeniu może uszkodzić część komórek zdrowych. W efekcie pojawiają się działania niepożądane, typowe dla chemioterapii onkologicznej. Tak wysokie dawki metotreksatu stosuje się tylko w leczeniu szpitalnym, a towarzyszące temu leczeniu objawy uboczne wymagają odpowiedniej terapii.
W sytuacji drugiej, czyli np. w leczeniu RZS, pacjent otrzymuje nie więcej niż 30 mg metotreksatu tygodniowo, a więc ponad sto razy mniej! W związku z tym, nie występują objawy uboczne typowe dla „chemii”. Metotreksat w takiej dawce nie wywiera działania cytotoksycznego, nie zabija ani nie uszkadza komórek. Dlatego metotreksat, podawany w RZS podskórnie, jest bardzo dobrze tolerowany. Poważne skutki niepożądane występują rzadko, a leczenie przynosi bardzo duże korzyści.
W internecie można znaleźć nieprawdziwe informacje na temat metotreksatu, stosowanego w RZS i innych chorobach zapalnych. Autorzy tych wpisów nie rozumieją zasadniczych różnic pomiędzy działaniem tego leku w dawkach przeciwzapalnych i w znacznie wyższych, onkologicznych.
W ulotce, dołączonej do metotreksatu, znajdują się opisy działań niepożądanych, które obserwowano nie tylko po dawkach stosowanych w RZS, ale także po dawkach stosowanych w leczeniu nowotworów. Nie należy zakładać, że wszystkie wymienione działania niepożądane wystąpią u nas tylko dlatego, że przyjmujemy „lek cytotoksyczny”.
Podstawowy lek w RZS, czyli metotreksat, dostępny jest w postaci tabletek oraz iniekcji (zastrzyków) podskórnych. Wydawałoby się, że łatwiej przyjmować tabletki, niż chodzić do gabinetu zabiegowego lub wykonywać iniekcje samemu. Jednak to tylko pozory.
Tabletki metotreksatu u większości pacjentów nie pozwalają na uzyskanie takiego stężenia leku, jakie jest potrzebne do skutecznego leczenia RZS. Zwiększanie dawki doustnej ma swoją granicę, powyżej której stężenie leku w organizmie już nie wzrasta. Poza tym, tabletki metotreksatu nie zawsze są dobrze tolerowane – mogą wywołać nieprzyjemne kłopoty żołądkowo-jelitowe. Dlatego zalecaną formą podawania metotreksatu w RZS są wstrzyknięcia podskórne, które pacjent łatwo może robić sobie samodzielnie. Iniekcje wykonuje się raz w tygodniu, więc nie jest to tak uciążliwe, jak podawanie insuliny w cukrzycy czy zapobieganie zakrzepom, kiedy trzeba wykonywać od jednej do kilku iniekcji w ciągu dnia. Zgodnie z wynikami badań, przeprowadzonych także w Polsce, większość pacjentów po pewnym czasie leczenia woli iniekcje metotreksatu od tabletek.
Niektóre LMPCh, mianowicie wszystkie leki biologiczne, muszą być podawane w postaci wstrzyknięć podskórnych lub wlewów (kroplówek) dożylnych.
Leczenie rozpoczyna się albo doustnie, albo od razu w postaci wstrzyknięć podskórnych, które dają mniej działań niepożądanych. Dawka docelowa wynosi zwykle 25 mg metotreksatu raz na tydzień.
O dawkowaniu decyduje lekarz – nie wolno tego samodzielnie zmieniać!
Metotreksat podawany podskórnie w dawkach stosowanych w RZS (a więc do 30 mg tygodniowo) jest zwykle bardzo dobrze tolerowany. Takie dawki są ponad 100-krotnie mniejsze od stosowanych w onkologii. Nie ma powodów do obaw, jeśli lekarz zalecił zwiększenie dawkowania np. z 20 do 25 mg – to nadal bardzo niewielka ilość leku, która jest podawana raz w tygodniu.
Błędem jest utrzymywanie niewystarczających dawek metotreksatu u chorego, u którego nie uzyskano niskiej aktywności choroby lub remisji.
Tego rodzaju opinie, które niestety można znaleźć w internecie, są sprzeczne z wiedzą medyczną i niepotrzebnie wprowadzają w błąd. Jest wręcz przeciwnie! Stosowanie metotreksatu przez pacjentów z RZS zmniejsza nie tylko ryzyko śmierci z powodów sercowo-naczyniowych, ale – jak niedawno wykazano – także z dowolnej przyczyny. Metotreksat wydłuża życie pacjentów z RZS. Nie wykazano tego efektu dla innych klasycznych LMPCh (leflunomid, sulfasalazyna, hydroksychlorochina).
O długości trwania terapii decyduje lekarz – nie należy samowolnie przerywać leczenia. W przypadku pojawienia się działań niepożądanych, należy zgłosić je lekarzowi.
Czasami pojawia się pokusa, aby odstawić LMPCh – na przykład na czas wakacji – „bo nie mam już objawów”, „po co się ciągle truć tą chemią”, „bo mam teraz leczenie biologiczne”. Takie pomysły są złe. Wieloletnie badania kliniczne wykazały, że w RZS metotreksat należy podawać raz w tygodniu, w dawce ustalonej przez lekarza. W przypadku innych, rzadziej stosowanych LMPCh również istnieją optymalne, starannie przebadane schematy dawkowania. O tym, czy i kiedy leczenie zostanie zmodyfikowane (zmniejszenie dawki, przerwa w leczeniu), może zadecydować wyłącznie lekarz na podstawie oceny aktywności choroby przy użyciu specjalistycznych narzędzi (DAS, ACR itp.). Liczne badania naukowe pokazują, że całkowite zaprzestanie podawania LMPCh zwykle prowadzi do nawrotu objawów choroby.
Włączenie do terapii leku biologicznego, np. infliksymabu, nie zawsze oznacza odstawienie np. metotreksatu. Wykazano, że często lepsze efekty leczenia uzyskuje się łącząc klasyczne LMPCh z lekami biologicznymi. Należy zaufać reumatologowi, który najlepiej orientuje się w aktualnych badaniach klinicznych, rekomendacjach towarzystw naukowych i przede wszystkim potrafi dostosować leczenie do ogólnego stanu naszego zdrowia, uwzględniając np. choroby towarzyszące RZS.
Pamiętaj: nigdy nie odstawiaj LMPCh, w tym metotreksatu, na własną rękę! Grozi to nawrotem objawów, które może być trudno opanować.
Metotreksat działa przeciwnie do witaminy zwanej kwasem foliowym. Jest to ważne w leczeniu onkologicznym, kiedy potrzebne jest działanie cytotoksyczne. Inaczej jest w RZS. Tam o skuteczności leczenia decydują inne procesy. Blokowanie działania kwasu foliowego nie jest więc pożądane, bo może spowodować takie objawy, jak niedobór tej witaminy.
Dlatego podczas leczenia metotreksatem wskazane jest przyjmowanie kwasu foliowego lub jego pochodnych. Jeśli stosujemy kwas foliowy raz w tygodniu (zwykle od 5 mg do 15 mg, wysokość dawki dobierze reumatolog), to nie należy robić tego w czasie, gdy stężenie metotreksatu we krwi jest najwyższe, a więc krótko po wstrzyknięciu lub zażyciu tego leku, bo wtedy oba leki będą wzajemnie zakłócały swoje działanie. W związku z tym, podajemy kwas foliowy co najmniej 24 godziny od ostatniej dawki metotreksatu.
Alternatywnie można stosować niską dawkę kwasu foliowego, zwykle od 1 do 2 mg (np. 3-4 tabletki po 400 μg, czyli po 0.4 mg, razem daje to od 1.2 do 1.6 mg), codziennie – najlepiej zapytać o to reumatologa. Wykazano, że podawanie kwasu foliowego – obok zapobiegania objawom niedoboru – łagodzi niektóre działania niepożądane metotreksatu, przede wszystkim żołądkowo-jelitowe. Podawanie małej dawki codziennie może być u niektórych pacjentów lepszym rozwiązaniem, niż podawanie raz w tygodniu.
Ponieważ zestawy witamin i suplementy, dostępne w handlu bez recepty, również mogą zawierać kwas foliowy lub jego pochodne, nie należy ich zażywać bez konsultacji z lekarzem.
Zgodnie z wymogami ustawowymi, wszyscy jesteśmy zobowiązani do segregacji odpadów. Zużyte ampułkostrzykawki należy oddać do Punktu Selektywnej Zbiórki Odpadów Komunalnych („PSZOK”) lub odnieść do gabinetu zabiegowego najbliższej przychodni, która podpisała z gminą odpowiednią umowę. Istotne jest właściwe zabezpieczenie igły w celu ograniczenia ryzyka ukłucia się przez osoby postronne.
Informacji o sposobach utylizacji odpadów medycznych, takich jak zużyte ampułkostrzykawki, udzielają urzędy gminy w miejscu naszego pobytu.
W sytuacji, gdy konieczne jest przeprowadzenie zabiegu operacyjnego u chorego leczonego metotreksatem, może być potrzebna przejściowa zmiana schematu dawkowania tego leku. Może to dotyczyć także innych leków, nie tylko LMPCh, ale np. niesterydowych leków przeciwzapalnych czy leków przeciwkrzepliwych (stosowanych z innych powodów, niż RZS).
Decyzje w tym zakresie powinien podjąć reumatolog, który prowadzi pacjenta, w porozumieniu z lekarzem odpowiedzialnym za leczenie chirurgiczne.
Zdrowe opalanie się – czyli nie za długo, albo z odpowiednim filtrem ochronnym – jest nie tylko dozwolone, ale nawet zalecane. Wykazano, że rozsądne korzystanie ze słońca łagodzi objawy RZS. Jednym z wyjaśnień tego faktu może być zwiększona synteza witaminy D3 oraz serotoniny, odpowiedzialnej m.in. za nastrój i odczuwanie bólu. To na razie hipoteza, ale wyniki badań jednoznacznie wskazują na korzystny wpływ umiarkowanego nasłonecznienia.
Zanim zdecydujemy się na kąpiel słoneczną, upewnijmy się, że pozwalają na to stosowane przez nas leki. Niektóre z nich, w tym leki inne, niż te na RZS, mogą wymagać unikania słońca, bo np. wywołują fotouczulenie. Zawsze należy to sprawdzić w ulotce umieszczonej w opakowaniu danego leku, a w razie wątpliwości – skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą. Uwaga na leki ziołowe i niektóre suplementy! Zawartość ekstraktu z dziurawca (Hypericum perforatum, ang. „St. John’s Wort”) wyklucza opalanie się; najlepiej w ogóle zrezygnować z takich preparatów, ponieważ oprócz problemów z powodowaniem nadwrażliwości na słońce, dziurawiec poważnie zakłóca działanie wielu innych leków (może powodować utratę ich skuteczności). Czytajmy uważnie skład tych produktów przed zastosowaniem.
Metotreksat może zwiększać wrażliwość skóry na promienie słoneczne. Leflunomid nie wymaga od pacjenta szczególnej ochrony przed słońcem.
Na koniec, warto wiedzieć, że nie wszystkie choroby autoimmunologiczne dobrze reagują na promienie słoneczne. Pacjenci chorzy na tzw. toczeń rumieniowaty muszą ich unikać. Również niektóre pospolite schorzenia dermatologiczne, jak łojotokowe zapalenie skóry, „nie lubią” słońca. Z kolei większość pacjentów z łuszczycą i łuszczycowym zapaleniem stawów odnosi korzyści z kąpieli słonecznych.
Skuteczne leczenie RZS przy pomocy LMPCh zapobiega uszkodzeniom i deformacjom stawów, umożliwia aktywność fizyczną i utrzymanie zdrowej sylwetki. Nie zaobserwowano, aby LMPCh wywierały niekorzystny wpływ na wygląd, oprócz zdarzającej się niekiedy nadmiernej utraty włosów.
Spośród innych leków stosowanych w leczeniu RZS, tylko glikokortykoidy („sterydy”) mogą mieć niekorzystny wpływ na wygląd – wtedy, gdy są stosowane w dużych dawkach i przez dłuższy czas (wiele tygodni). Skutkiem może być wzrost wagi, poszerzenie obwodu szyi i gromadzenie się tkanki tłuszczowej na twarzy („twarz księżycowata”). Może pojawić się trądzik, a niektórzy pacjenci skarżą się na łatwe powstawanie siniaków i rozstępów skórnych. Po zaprzestaniu leczenia glikokortykoidami, zmiany te w większości stopniowo ustępują.
Przyjmując glikokortykoidy w małej dawce lub krótko (np. przez miesiąc), nie trzeba się obawiać opisanych skutków ubocznych. Nawet bardzo wysokie dawki glikokortykoidów, ale stosowane tylko przez kilka dni, nie powodują zmian w wyglądzie. Najlepiej zapytać o to swojego lekarza.
W czasie leczenia metotreksatem należy unikać spożywania alkoholu, ponieważ może to zwiększyć ryzyko uszkodzenia wątroby. Najbardziej szkodliwe jest regularne spożywanie nawet umiarkowanych porcji alkoholu. Szkodzi też stosowanie (równocześnie z LMPCh) innych leków o znanym toksycznym działaniu na wątrobę, w tym np. niektórych leków przeciwbólowych, dostępnych bez recepty. W tej kwestii najlepiej zasięgnąć opinii lekarza.
W czasie leczenia leflunomidem, spożywanie alkoholu jest bezwzględnie zabronione, z uwagi na możliwość poważnego uszkodzenia wątroby.
W przypadku leczenia metotreksatem, nie należy przekraczać dziennej dawki 180 mg kofeiny, ponieważ większe spożycie obniża skuteczność terapii. Zawartość kofeiny w filiżance kawy to 50-100 mg.
W przypadku innych napojów z zawartością kofeiny, jak choćby tak zwane „energetyki”, należy sprawdzić ilość kofeiny na etykiecie produktu.
Sok grejpfrutowy może hamować metabolizm niektórych leków, zwiększając ich stężenie i wydłużając działanie, ale też nasilając skutki uboczne. Dotyczy to leków, których eliminacja z organizmu zależy od enzymu CYP3A4. Najlepiej zapytać o to lekarza lub farmaceutę.
Palenie tytoniu zdecydowanie pogarsza przebieg RZS. Dym tytoniowy zawiera liczne substancje, które nasilają reakcje zapalne w organizmie, są silnie rakotwórcze i zakłócają działanie leków. Co do e-papierosów, to mamy jeszcze niewiele danych. Jednak to, co dotąd zaobserwowano, plus wyniki badań na zwierzętach wyraźnie wskazują na szkodliwy wpływ e-papierosów na RZS. Czynnikiem odpowiedzialnym jest nikotyna, której e-papierosy dostarczają tyle samo, co zwykłe papierosy. Nie ma dowodów, że zamiana zwykłych papierosów na e-papierosy zmniejsza ryzyko pogorszenia RZS.
Zatem warto włożyć wysiłek w pozbycie się nałogu. Lekarz doradzi, jak to zrobić – istnieją skuteczne leki, ułatwiające odstawienie nikotyny (nie tylko plastry nikotynowe czy gumy do żucia z nikotyną). Niektóre z tych leków wymagają recepty.
Tylko w porozumieniu z lekarzem. Duże dawki witaminy o nazwie kwas foliowy (oraz jego pochodnych, jak kwas folinowy, folinian wapnia itp.) mogą osłabiać działanie metotreksatu. Co do suplementacji witaminy D3, to w Polsce w okresie od października do kwietnia wskazana jest suplementacja w dawce nie większej niż 4000 IU dziennie u osób dorosłych. Osoby otyłe potrzebują wyższych dawek, podobnie jest w przypadku osób pracujących nocami. Dawkowanie koniecznie należy skonsultować z lekarzem. Badanie krwi może potwierdzić niedobór witaminy D3 i wtedy dawkowanie należy odpowiednio dostosować. Przedawkowanie witaminy D3 może być niebezpieczne. W przypadku preparatów wysokodawkowych, przyjmowanych np. raz w miesiącu, istnieje większe ryzyko omyłkowego przyjęcia nadmiernej dawki. Bezpieczniejsze jest, szczególnie u osób w zaawansowanym wieku, codzienne podawanie ustalonej dawki witaminy D3, razem z innymi przyjmowanymi codziennie lekami.
Megadawki witaminy D3, podobnie jak megadawki witaminy C lub biotyny nie są skuteczne w leczeniu RZS, a mogą doprowadzić do poważnych problemów zdrowotnych, np. uszkodzenia nerek, wątroby, naczyń. Już 1000 mg (1 gram) witaminy C dziennie może zaszkodzić, jeśli nie pijemy wystarczającej ilości płynów – a to niestety częsty problem.
Co do składników mineralnych, to warto przedyskutować to z lekarzem, przede wszystkim pod kątem suplementacji wapnia, magnezu i żelaza, co może być potrzebne. Ostrożnie z suplementacją cynku i selenu, przedawkowanie jest szczególnie szkodliwe dla pacjentów z RZS.
Dobrze zbilansowana dieta dostarcza wszystkich potrzebnych witamin i minerałów, z wyjątkiem witaminy D3, o czym była mowa wyżej. Posiłków nie należy popijać herbatą – utrudnia ona wchłanianie witamin i wielu składników mineralnych.
Przede wszystkim takie dolegliwości trzeba zgłosić lekarzowi, który prowadzi leczenie.
Dolegliwości żołądkowo-jelitowe to dość częsty kłopot u chorych z RZS. Przyczyniają się do tego głównie glikokortykoidy („sterydy”) oraz leki z grupy NLPZ (ibuprofen, ketoprofen, naproksen, diklofenak itp.). Lekarz może zdecydować o zmianie stosowanych leków, zalecić zmiany w diecie lub dodać do terapii leki przeciwdziałające dolegliwościom.
UWAGA: pewnych leków z grupy NLPZ nie należy stosować podczas leczenia metotreksatem. Jeśli w trakcie tego leczenia pacjent potrzebuje NLPZ, należy rodzaj leku skonsultować z reumatologiem. Niektóre NLPZ wymagają recepty.
Niekiedy konieczne jest tylko doraźne, kilkudniowe leczenie – w takiej sytuacji najlepiej zasięgnąć porady u farmaceuty w aptece, podając informację o innych przyjmowanych lekach.
Najpopularniejsze leki, stosowane „na zgagę” i w przypadku refluksu to:
- środki zobojętniające kwas solny w żołądku,
- famotydyna, dostępna także bez recepty
- tzw. inhibitory pompy protonowej („PPI”), do których należą także dostępne bez recepty omeprazol i pantoprazol.
Najwięcej problemów rodzi stosowanie leków z ostatniej grupy (PPI), ponieważ należy ich unikać podczas leczenia metotreksatem (ale nie leflunomidem). Famotydyna jest znacznie bezpieczniejsza i w razie konieczności to właśnie
ten lek należy wybierać.
W przypadku leczenia metotreksatem w postaci doustnej, znaczącą poprawę pod kątem dolegliwości żołądkowo-jelitowych przynosi przejście na leczenie iniekcjami podskórnymi.
W czasie leczenia metotreksatem należy unikać stosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), których część dostępna jest bez recepty pod różnymi nazwami handlowymi. Nie wolno zażywać tych leków na własną rękę, bez porozumienia z lekarzem.
Lekami z grupy NLPZ, które stwarzają najmniejsze ryzyko podczas stosowania łącznie z metotreksatem, są etorykoksyb i celekoksyb (oba te leki wymagają recepty). Doraźnie można zastosować paracetamol, ale przyjmowanie go dłużej niż przez kilka dni wymaga konsultacji z lekarzem. Paracetamol może być szkodliwy dla osób, które mają problemy z wątrobą.
Leczenie leflunomidem nie ogranicza stosowania NLPZ.
Generalnie, szczepienia są nie tylko dozwolone, ale wręcz zalecane. Wyjątkiem są szczepionki zawierające żywe, osłabione drobnoustroje, ale takich szczepionek jest tylko kilka (przeciwko gruźlicy, odrze, różyczce, śwince, wietrznej ospie i żółtej febrze) i większość z nich podawana jest w dzieciństwie. Pozostałe szczepionki, stosowane u dorosłych, nie zawierają żywych mikroorganizmów, a jedynie ich oczyszczone antygeny lub fragmenty mRNA, pozwalające naszym własnym komórkom wytworzyć takie antygeny. Antygeny to substancje wywołujące odporność, wchodzące w skład drobnoustrojów lub przez nie produkowane.
U pacjentów z RZS warto stosować szczepienie przeciw grypie, COVID-19, wirusowemu zapaleniu wątroby (A i B), przeciwko półpaścowi, kleszczowemu zapaleniu mózgu, pneumokokom, krztuścowi i przeciwko tężcowi. Pacjenci z RZS mają zwiększone ryzyko wystąpienia półpaśca.
Zasadą jest podawanie szczepionek w okresie remisji lub niskiej aktywności RZS.
W przypadku leczenia niektórymi LMPCh, przede wszystkim rytuksymabem, skuteczność szczepień może być zmniejszona, co w pewnych przypadkach można skompensować dodatkowymi dawkami i dostosowaniem schematu szczepienia do terminów podawania leków. W szczególnych sytuacjach lekarz reumatolog może zdecydować o czasowym wstrzymaniu podawania leku na RZS w celu podania szczepionki.
Jeśli to możliwe, szczepionek lepiej nie podawać w okresach stosowania glikokortykoidów („sterydy”), ponieważ mogą być wtedy nieskuteczne. Leki z grupy NLPZ (ibuprofen, ketoprofen, diklofenak, naproksen, nimesulid, etorykoksyb, itp.) również mogą obniżać skuteczność szczepienia, dlatego lepiej je odstawić na 2 doby przed szczepieniem i przez kilka dni po przyjęciu szczepionki.
W przypadku leczenia metotreksatem, zalecane jest pominięcie jednej dawki metotreksatu, która przypada po szczepieniu. Nie ma takich zaleceń odnośnie leflunomidu.
Szczepienie pacjentów z RZS na COVID-19 znacznie zmniejsza ryzyko hospitalizacji i zgonu z powodu tego zakażenia. Ponieważ odpowiedź organizmu na szczepienie może być słabsza, bardzo ważne są dawki przypominające.
Tylko po zasięgnięciu rady reumatologa. Zwykle w przypadku lżejszych infekcji nie zaleca się przerywania leczenia modyfikującego. Metotreksat w dawkach stosowanych w reumatologii to nie jest „toksyczna chemia, która niszczy odporność”.
Pamiętaj: nigdy nie odstawiaj LMPCh, w tym metotreksatu, na własną rękę! Grozi to nawrotem objawów, które może być trudno opanować.
Konieczna jest konsultacja z reumatologiem. Może być potrzebna przerwa w leczeniu LMPCh. U osób w pełni zaszczepionych przebieg choroby jest zazwyczaj lekki i przerwa w leczeniu LMPCh nie zawsze jest wymagana.
Dane, którymi dysponujemy w tej chwili (lipiec 2024), wskazują na zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 u pacjentów z RZS. Duże znaczenie ma tu rodzaj stosowanego leczenia oraz dodatkowe czynniki (starszy wiek, palenie, nadwaga lub otyłość, cukrzyca). Przeprowadzone badania nie wykazały zwiększonego ryzyka u pacjentów leczonych metotreksatem.
Leczenie hydroksychlorochiną (rzadko stosowany LMPCh), wbrew wczesnym doniesieniom, nie chroni przed ciężkim przebiegiem COVID-19.
W najnowszych badaniach, przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii (doi: 10.1093/rheumatology/keac484), wykazano, że szczepienie przeciwko COVID-19 nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem reaktywacji lub pogorszenia RZS.
Większość LMPCh nie wykazuje wyraźnego wpływu na tę sferę naszego życia. Przeciwnie, prawidłowo prowadzone leczenie RZS poprzez zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawę jakości życia, będzie sprzyjać aktywności seksualnej.
Leki wspomagające, na przykład przeciwdepresyjne czy krążeniowe, mogą jednak powodować kłopoty, i to u obu płci. Warto zwrócić na to uwagę lekarzowi, który wypisuje nam leki – nie ma czego się wstydzić, dla wielu z nas to ważny temat. Każdy ma prawo pytać i ewentualnie poprosić o zmianę leczenia. W przypadku niektórych leków można dobrać takie, które nie zakłócają funkcji seksualnych.
Bardzo ważne: wiele LMPCh, w tym metotreksat i leflunomid, wymaga antykoncepcji – zajście w ciążę w trakcie terapii stwarza duże ryzyko dla płodu. Nagłe odstawienie leczenia nie pomoże, bo podstawowe LMPCh wydalają się z organizmu bardzo powoli: po przerwaniu leczenia metotreksat utrzymuje się w organizmie do 6 miesięcy, a leflunomid nawet do 2 lat!
Jeśli pacjentka planuje ciążę, koniecznie powinna przedyskutować to z lekarzem z co najmniej półrocznym wyprzedzeniem (lepiej z rocznym), aby można było dostosować leczenie do tej szczególnej sytuacji. Niektóre LMPCh mogą czasowo uszkadzać plemniki, więc rozmowa z lekarzem na temat prokreacji dotyczy także pacjentów płci męskiej. Szczególnej uwagi wymaga leflunomid (zob. dalej).
Wiele LMPCh, w tym metotreksat i leflunomid, wymaga antykoncepcji – zajście w ciążę w trakcie terapii stwarza duże ryzyko dla płodu. Nagłe odstawienie leczenia nie pomoże, bo podstawowe LMPCh wydalają się z organizmu bardzo powoli: po przerwaniu leczenia metotreksat utrzymuje się w organizmie do 6 miesięcy, a leflunomid nawet do 2 lat!
Jeśli pacjentka planuje ciążę, koniecznie powinna przedyskutować to z lekarzem, i to z co najmniej półrocznym wyprzedzeniem (lepiej z rocznym), aby można było dostosować leczenie do tej szczególnej sytuacji.
Szczególnej uwagi wymaga leflunomid, lek alternatywny do metotreksatu. Szybkie usunięcie go z organizmu wymaga specjalnej procedury, którą musi przeprowadzić lekarz.
Niektóre LMPCh mogą czasowo uszkadzać plemniki, więc rozmowa z lekarzem na temat prokreacji dotyczy także pacjentów płci męskiej. Leflunomid stwarza ryzyko przenoszenia przez męski układ rozrodczy toksycznego działania na płód, dlatego w przypadku tego leku także u mężczyzn, planujących ojcostwo, konieczna jest specjalna procedura przyspieszonego usuwania metabolitów leflunomidu z organizmu.
W przypadku, gdy ciąża nie jest planowana, osoby leczone metotreksatem powinny stosować skuteczną antykoncepcję przez cały okres leczenia i przez 3 miesiące (mężczyźni) lub 6 miesięcy (kobiety) po jego zakończeniu. W przypadku leflunomidu, antykoncepcja powinna być stosowana w czasie leczenia i przez 2 lata po jego zakończeniu.
Ma kluczowe znaczenie dla utrzymania sprawności, poza tym wpływa korzystnie na nastrój i zapobiega zmianom pozastawowym, jak osłabienie i zaniki mięśni. Jednak ból zniechęca pacjentów z RZS do ruchu, z wszystkimi tego negatywnymi skutkami. Oczywiste jest, że warunkiem koniecznym jest złagodzenie dolegliwości bólowych, aby możliwe było wdrożenie ćwiczeń. Wbrew pozorom, najważniejsze nie są tu leki przeciwbólowe, które przynoszą ulgę na krótko i nie zapobiegają niszczeniu stawów przez chorobę, ale LMPCh.
Wykazano korzystny wpływ ćwiczeń i masaży. Skuteczność innych zabiegów jest wątpliwa. Laseroterapia, pole magnetyczne i krioterapia nie mają udowodnionego działania.
Chory z RZS powinien zacząć ćwiczenia pod okiem specjalisty rehabilitacji ruchowej. Pozwoli to na indywidualne dostosowanie zestawu ćwiczeń, optymalnie dobranych do rodzaju i stopnia nasilenia dysfunkcji narządu ruchu. Wyuczone ćwiczenia można kontynuować w warunkach domowych.
W RZS stosujemy klasyczną, zbilansowaną dietę, najlepiej bogatą w tłuszcz rybi (kwasy omega-3) o odpowiedniej kaloryczności, zapewniającej utrzymanie lub osiągnięcie właściwej masy ciała. Nadwaga i otyłość zwiększają dolegliwości bólowe ze strony stawów, ponadto sprzyjają miażdżycy i cukrzycy, chorobom serca i naczyń oraz nasilają stan zapalny. Pacjenci z RZS mają zwiększone ryzyko tych chorób, więc nadmierna masa ciała jest tu szczególnie niepożądana.
Dieta bezglutenowa, bezlaktozowa, ajurwedyjska i inne nie przynoszą korzyści, jeśli chodzi o przebieg RZS (o ile nie występuje faktyczna nietolerancja glutenu lub laktozy). Brak też wiarygodnych danych na temat skuteczności diety wegetariańskiej i wegańskiej. Dieta wegańska często powoduje niedobory witamin i składników mineralnych, co może
zakłócać proces leczenia, zwiększać ryzyko niedokrwistości i przyspieszać osteoporozę.
Niekoniecznie, jeśli leczenie RZS będzie prowadzone prawidłowo, a pacjent będzie przestrzegał zaleceń lekarskich. LMPCh chronią przed destrukcją stawów, poprawiają jakość życia i zmniejszają stan zapalny, a to z kolei obniża ryzyko sercowo-naczyniowe. W przypadku niektórych LMPCh wykazano pozytywny wpływ leczenia na długość życia.
Należy podkreślić, że wiele zależy nie tylko od przyjmowanych leków, ale także od tego, jaki jest nasz styl życia i jak dbamy o nasze zdrowie.
